Rakovina môže v krvi zanechať stopu, ktorú CT nevidí. Krvný test ukazuje, komu môže pomôcť ožarovanie metastáz
Rakovina môže v krvi zanechať stopy, ktoré CT nemusí hneď ukázať. Krvný test na nádorovú DNA môže lekárom napovedať, komu pomôže cielené ožarovanie metastáz a kedy liečba nestačí.
Keď sa rakovina začne šíriť ďalej po tele, lekári sa často pozerajú najmä na snímky. Koľko metastáz vidno na CT, kde sa nachádzajú a či ich ešte dá zasiahnuť cielenou liečbou. Nová štúdia však ukazuje, že rovnako dôležitá stopa môže kolovať priamo v krvi pacienta.
Vedci sledovali takzvanú cirkulujúcu nádorovú DNA, teda drobné úlomky genetického materiálu, ktoré nádor uvoľňuje do krvného obehu. Práve tento krvný marker môže naznačiť, ktorí pacienti s obmedzene rozšírenou rakovinou majú vyššie riziko zhoršenia ochorenia a komu môže viac pomôcť pridanie cieleného ožarovania k štandardnej liečbe.
Rakovina po sebe necháva stopy aj v krvi pacienta
V krvi pacienta nekoluje „rakovina“ v podobe, akú si človek predstaví pri nádore na snímke. Ide skôr o mikroskopické úlomky genetického materiálu, ktoré nádorové bunky uvoľňujú do krvného obehu. Lekári ich označujú ako cirkulujúcu nádorovú DNA, skrátene ctDNA. Práve tieto drobné stopy môžu prezradiť, či je choroba v tele stále biologicky aktívna.
Výskumníci tento prístup sledovali pri pacientoch s oligometastatickou rakovinou. To je stav, keď sa nádor už dostal mimo pôvodné miesto, ale zatiaľ sa objavil len v obmedzenom počte ložísk. V štúdii išlo o pacientov s jednou až piatimi metastázami.
Štúdia EXTEND bola multicentrická randomizovaná štúdia fázy II. Vedci najprv skrínovali 521 pacientov, 350 z nich náhodne rozdelili do liečebných skupín a 334 zaradili do analýzy podľa protokolu. Nešlo teda o malé pozorovanie niekoľkých desiatok ľudí, ale o jednu z väčších štúdií pri tomto type rozšírenej rakoviny.
Neprehliadni
Dnes sa pri takýchto pacientoch lekári často opierajú najmä o zobrazovacie vyšetrenia. Inými slovami, pozerajú sa na to, koľko ložísk vidia na CT, MRI alebo inom vyšetrení a kde presne sa nachádzajú. Autori štúdie však upozorňujú, že samotné počítanie metastáz nemusí vždy ukázať, kto bude mať z presného ožarovania najväčší prínos.
„Viaceré štúdie naznačili, že kombinácia systémovej liečby s lokálnou liečbou nádorových ložísk, napríklad vysoko presnou rádioterapiou, môže zlepšiť kontrolu ochorenia. Samotné počítanie lézií však nemusí byť najlepší spôsob, ako určiť, ktorí pacienti môžu z rádioterapie skutočne profitovať,“ vysvetlil Dr. Alex D. Sherry.
Keď lekári zasiahli aj metastázy, rakovina postupovala pomalšie
Pacientov vedci náhodne rozdelili do dvoch skupín. Prvá pokračovala v štandardnej systémovej liečbe, teda v liekoch, ktoré pôsobia v celom tele. Druhá dostala rovnakú liečbu, no lekári sa navyše zamerali priamo na jednotlivé metastázy. V drvivej väčšine prípadov išlo o presnú rádioterapiu, teda ožarovanie namierené na konkrétne nádorové ložiská.
Rozdiel medzi skupinami bol výrazný. Po mediáne sledovania 53 mesiacov mali pacienti, ktorí dostali aj cielenú liečbu metastáz, dlhší čas bez zhoršenia ochorenia. Inými slovami, rakovina u nich postupovala pomalšie než u pacientov, ktorí dostali len štandardnú systémovú liečbu.
To je dôležité, pretože metastázy sa dlho vnímali najmä ako znak toho, že ochorenie treba riešiť hlavne liekmi pôsobiacimi v celom tele. Štúdia EXTEND však podporuje myšlienku, že pri obmedzenom počte metastáz môže mať zmysel zasiahnuť aj jednotlivé ložiská priamo. Nie ako náhrada systémovej liečby, ale ako jej doplnenie.
Ešte zaujímavejší bol však krvný test. Pacienti, u ktorých vedci už pri zaradení do štúdie našli cirkulujúcu nádorovú DNA, mali horší výhľad. Ich ochorenie sa skôr zhoršovalo a súviselo aj s kratším prežívaním. Krv tak v tomto prípade neukazovala len prítomnosť nádoru, ale aj to, ako nebezpečne sa môže správať.
Keď nádorová DNA z krvi zmizla, pacienti mali výrazne lepšie výsledky
Po troch mesiacoch vedci krvné testy zopakovali. A práve tu sa ukázal rozdiel, ktorý môže byť pre budúcu liečbu veľmi dôležitý. Pacienti, u ktorých už v krvi nebolo možné zachytiť cirkulujúcu nádorovú DNA, mali lepšie výsledky a dlhšie prežívanie než tí, u ktorých tento nádorový signál pretrvával.
Inými slovami, nejde len o to, či sa metastáza na snímke zmenší alebo prestane rásť. Ak nádorová DNA zostáva v krvi aj po liečbe, môže to naznačovať, že v tele stále prebieha nádorová aktivita, ktorú zobrazovacie vyšetrenia nemusia okamžite ukázať.
„Má to dôležité dôsledky. Pacienti, u ktorých cirkulujúca nádorová DNA z krvi vymizla, mali oveľa lepšie výsledky a lepšie prežívanie než tí, u ktorých pretrvávala. Podporuje to význam cielenej liečby, napríklad rádioterapie, pri oligometastatickej rakovine,“ vysvetlil Dr. Alex D. Sherry.
Výskumníci zároveň pozorovali, že pridanie cielenej liečby metastáz k štandardnej liečbe častejšie súviselo s vymiznutím ctDNA z krvi. To naznačuje, že presné ožarovanie nemusí pôsobiť len na viditeľné ložisko, ale môže sa odraziť aj na biologickej stope choroby v krvi.
Najsilnejší prínos sa ukázal pri rakovine pankreasu, prostaty a ďalších vybraných nádoroch
EXTEND nebola štúdia jedného typu rakoviny. Vedci ju rozdelili do šiestich takzvaných košov podľa diagnózy. Samostatne sledovali pacientov s rakovinou pankreasu, prsníka, obličiek, dve skupiny pacientov s rakovinou prostaty a ešte jednu zmiešanú skupinu s ďalšími typmi nádorov. Práve toto rozdelenie ukázalo dôležitú vec, oligometastatická rakovina nie je jedna choroba s jedným univerzálnym správaním.
Najpresvedčivejší prínos pridania cielenej liečby metastáz sa ukázal pri rakovine pankreasu, pri rakovine prostaty a v zmiešanej skupine ostatných nádorov. Pri rakovine prsníka a obličiek výsledky neboli také jednoznačné. Neznamená to automaticky, že pacienti s týmito diagnózami z cielenej liečby metastáz nemôžu profitovať. Znamená to skôr to, že štúdia tu neposkytla rovnako silný signál ako pri iných skupinách.
Práve preto je krvný test na ctDNA zaujímavý. Do rozhodovania by totiž nemusel vstupovať len názov diagnózy alebo počet ložísk na snímke, ale aj biologické správanie nádoru. Dvaja pacienti môžu mať rovnaký počet metastáz, no ich rakovina sa môže v tele správať úplne inak. A práve takýto rozdiel môže byť pri výbere liečby rozhodujúci.
Rádioterapia zrejme nepôsobila len lokálne, stopu zanechala aj v imunite
Vedci sa pozreli aj na to, ako reaguje imunitný systém na kombinovanú liečbu. Zistili, že práve tie skupiny pacientov, ktoré mali z liečby najväčší úžitok, vykazovali aj najvýraznejšiu systémovú imunitnú aktiváciu.
Toto môže vysvetľovať, prečo ožarovanie metastáz pomáha nielen lokálne, ale môže ovplyvniť aj celkový priebeh choroby. Zničené nádorové bunky môžu imunitnému systému odhaliť viac stôp po rakovine, na ktoré potom dokáže reagovať aj mimo pôvodne ožarovaného miesta. Zatiaľ však ide skôr o možné vysvetlenie než definitívne potvrdený mechanizmus.
Pretrvávajúca nádorová DNA v krvi môže byť varovaním, že liečba nestačí
Ak sa cirkulujúca nádorová DNA objaví v krvi aj po liečbe, môže to znamenať niekoľko vecí. Buď je rakovina agresívnejšia, liečba nezaberá dostatočne, alebo sa v tele skrývajú ďalšie nádorové bunky, ktoré nezachytili snímky.
Test by tak mohol slúžiť ako včasný varovný systém. Ak nádorová DNA v krvi pretrváva, lekári by mohli skôr zvážiť zmenu stratégie liečby alebo pridanie ďalších terapií. Nie je to však hotový návod pre každého pacienta, ale smer, ktorý budú musieť potvrdiť ďalšie štúdie.
„Neinvazívny ctDNA marker test by mohol podporiť zavedené zobrazovacie techniky a poskytnúť presnejší spôsob kontroly toho, ako sa pacientova rakovina rozšírila, a pomôcť lekárom určiť, ako a kedy by sa mala rádioterapia použiť na jej liečbu,“ komentoval profesor Matthias Guckenberger, prezident ESTRO.
Výskumníci teraz plánujú väčšie štúdie, ktoré by presnejšie potvrdili úžitok tohto prístupu. Zaujíma ich tiež, či by sa dala systémová terapia upravovať podľa výsledkov DNA testu a či by test pomohol rozlíšiť miesta rakoviny, ktoré na liečbu reagujú, od tých, ktoré sa stávajú rezistentnými.
Pre pacienta to môže v budúcnosti znamenať zásadnú zmenu. Lekár by sa nemusel rozhodovať len podľa toho, čo vidí na snímke, ale aj podľa toho, akú stopu po sebe rakovina necháva v krvi. A práve medzi týmito dvoma informáciami sa môže skrývať odpoveď na otázku, kedy metastázu ožarovať a kedy už treba liečbu nastaviť úplne inak.
