Liek starý stovky rokov stojí menej než 10 centov denne. Riziko zhoršenia srdcového zlyhávania znížil o 25 %
Digoxín pri srdcovom zlyhávaní môže znížiť riziko zhoršenia ochorenia a hospitalizácie. Nové dáta ukazujú, že aj lacný starý liek môže mať v modernej liečbe svoje miesto.
Srdcové zlyhávanie patrí medzi ochorenia, pri ktorých pacienti opakovane končia v nemocnici. Srdce nedokáže pumpovať krv tak efektívne, ako by malo, čo sa môže prejaviť výraznou dýchavičnosťou, únavou či postupným zhoršovaním zdravotného stavu. Pri srdcovom zlyhávaní so zníženou ejekčnou frakciou sa dnešná liečba opiera o štyri základné liekové piliere, ktoré kardiológovia prezývajú „Fantastic Four“. Nové dáta teraz vracajú do hry aj digoxín, liek používaný celé stáročia, ktorý stojí menej ako desať centov denne.
Digoxín v jednej štúdii nepresvedčil. Potom vedci spojili dáta 9 013 pacientov
Kardiológovia Dirk Jan van Veldhuisen, Kevin Damman a Peter van der Meer z UMCG stáli za trojicou nových prác, ktoré sa pozreli na úlohu digitalisových liekov pri srdcovom zlyhávaní. Výsledky publikovali okrem iného v časopisoch Nature Medicine a JAMA a predstavili ich aj na kongrese ESC Heart Failure v Barcelone.
Hlavná klinická štúdia DECISION sledovala 1 001 pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním v 43 centrách naprieč Holandskom. Polovica dostávala k bežnej liečbe nízku dávku digoxínu, druhá placebo. Medián sledovania bol 36,5 mesiaca.
Vedci sledovali opakované hospitalizácie a urgentné návštevy pre zhoršenie srdcového zlyhávania spolu s kardiovaskulárnymi úmrtiami. V skupine s digoxínom bol tento kombinovaný ukazovateľ o 19 percent nižší, rozdiel však nedosiahol štatistickú významnosť.
Pri samotných kardiovaskulárnych úmrtiach už rozdiel prakticky nebol. Zomrelo 17 percent pacientov užívajúcich digoxín a 18 percent pacientov na placebe. Ani tento rozdiel nebol štatisticky významný.
Neprehliadni
Jasnejší výsledok prinieslo spojenie DECISION s ďalšími dvoma veľkými randomizovanými štúdiami. Metaanalýza zahŕňala spolu 9 013 pacientov. Riziko prvého zhoršenia srdcového zlyhávania bolo pri digitalisových glykozidoch nižšie o 25 percent. Kombinované riziko kardiovaskulárneho úmrtia alebo prvého zhoršenia ochorenia kleslo o 15 percent. V oboch prípadoch už výsledok dosiahol štatistickú významnosť.
Metaanalýza pritom nezahŕňala iba digoxín. Dve zo štúdií skúmali digoxín, tretia, DIGIT-HF, pracovala s príbuzným digitoxínom. Autori preto hovoria širšie o digitalisových glykozidoch. Medzi jednotlivými štúdiami ani podľa typu použitého lieku však nezistili významný rozdiel v účinku.
Na úmrtnosti sa podobný efekt neukázal. Digitalisové glykozidy podľa analýzy neznižovali štatisticky významne ani kardiovaskulárnu, ani celkovú mortalitu. Ich hlavný prínos sa ukázal pri zhoršení samotného srdcového zlyhávania.
Pri digoxíne neplatí, že viac je lepšie
Digoxín pochádza z náprstníka, rastliny, z ktorej sa látky ovplyvňujúce činnosť srdca využívajú už od 18. storočia. Pri vyšších koncentráciách zvyšuje silu sťahovania srdcového svalu. Takéto dávky sa používali najmä v minulosti, no neskôr sa ukázalo, že vyššia koncentrácia nemusí priniesť lepší výsledok a môže zvýšiť riziko nežiaducich účinkov.
Pri nízkych koncentráciách sa viac prejavujú aj neurohormonálne účinky digoxínu. Liek tlmí niektoré kompenzačné reakcie organizmu, ktoré sa pri zlyhávajúcom srdci aktivujú, vrátane nadmernej aktivity sympatického nervového systému a stresových hormónov.
V štúdii DECISION preto vedci necielili na vysoké dávky. Snažili sa udržať koncentráciu digoxínu v krvi medzi 0,5 a 0,9 ng/ml a dávku upravovali napríklad podľa veku, funkcie obličiek či ďalších liekov. V takomto režime bol digoxín vo všeobecnosti dobre tolerovaný a bezpečný.
Digoxín sa za posledných 25 až 30 rokov predpisuje čoraz menej, pretože postupne pribúdali nové a účinné lieky. Podľa UMCG ho dnes dostáva približne 15 percent pacientov so srdcovým zlyhávaním. Staršie analýzy už pritom naznačovali, že pacienti s nižšími koncentráciami digoxínu v krvi dopadali lepšie než tí, ktorí mali hladiny vyššie.
DECISION bol prvým veľkým randomizovaným a placebom kontrolovaným pokusom, ktorý sa na nízke dávky digoxínu pozrel priamo v čase, keď pacienti dostávajú modernú liečbu srdcového zlyhávania.
Keď digoxín vysadili, rozdiel sa ukázal veľmi rýchlo
Ďalšia analýza sa zamerala na 587 účastníkov DECISION, ktorí na konci štúdie stále užívali pridelenú liečbu. Digoxín dostávalo 288 z nich a placebo 299. Po skončení štúdie obe skupiny liečbu vysadili a vedci sledovali, čo sa bude diať počas nasledujúcich šiestich týždňov.
Rozdiel bol výrazný. V skupine po vysadení digoxínu zaznamenali 14 udalostí spojených so zhoršením srdcového zlyhávania — 12 hospitalizácií a dve urgentné návštevy. V skupine po vysadení placeba nastali dve udalosti, jedna hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie a jedno kardiovaskulárne úmrtie.
Pacientom po vysadení digoxínu zároveň stúpla srdcová frekvencia, klesol systolický krvný tlak a zvýšila sa hladina NT-proBNP. Ide o biomarker, ktorý lekári používajú aj na hodnotenie zaťaženia srdca.
Vedci tento výsledok nepovažujú za samostatný dôkaz účinnosti digoxínu. Šesťtýždňové sledovanie však ukázalo, že po jeho vysadení sa stav časti pacientov zhoršil pomerne rýchlo. Pri dlhodobom užívaní preto podľa autorov stojí za pozornosť aj to, čo sa deje po ukončení liečby.
Nové lieky stoja eurá denne. Digoxín len pár centov
Nové lieky na srdcové zlyhávanie môžu stáť niekoľko eur denne. Digoxín podľa UMCG vyjde na menej ako desať centov. Pri jednom pacientovi nejde o dramatický rozdiel. Pri desaťtisícoch ľudí a rokoch liečby už áno.
Do toho vstupujú hospitalizácie, ktoré patria pri srdcovom zlyhávaní medzi najväčšie nákladové položky. V metaanalýze 9 013 pacientov sa prvé zhoršenie ochorenia objavilo u 26 percent pacientov liečených digitalisovými glykozidmi a u 33 percent pacientov na placebe. Relatívne tak riziko kleslo o štvrtinu.
Podobný efekt sa objavil aj pri rozdielnom rozsahu ďalšej liečby, ktorú pacienti dostávali. To je podstatné najmä preto, že časť starších údajov o digoxíne pochádza z obdobia, keď mnohé dnešné lieky na srdcové zlyhávanie ešte neexistovali.
Digoxín sa tým automaticky nestáva „piatym pilierom“ liečby. DECISION svoj hlavný cieľ štatisticky nesplnil a metaanalýza neukázala pokles mortality. Na druhej strane tri veľké randomizované štúdie ukazujú podobným smerom — digitalisové glykozidy môžu u pacientov so zníženou alebo mierne zníženou ejekčnou frakciou obmedziť zhoršovanie ochorenia.
